3.3 La surveillance médicale

 

Avec toutes les améliorations apportées au pacemaker nous avons vu que le patient a une vie qui est déjà bien meilleure aujourd’hui par rapport à celle que les premiers bénéficiaires ont pu avoir et c’est aussi ce que nous allons présenter pour la surveillance médicale du patient. Comme dans les domaines de l’électromagnétisme et de la vie quotidienne, des améliorations seront encore à venir.

 

Un des objectifs de la surveillance faite par le cardiologue va être de réaliser un suivi régulier du patient tout au long de sa vie. C’est l’un des objectifs de la surveillance médicale.

 

3.3.1 La surveillance avec les pacemakers actuels

 

La pose d’un pacemaker est une opération de plus en plus facile à réaliser mais qui nécessite une surveillance initiale importante et un suivi régulier par la suite. C'est un sujet sur lequel nous avons eu un échnage très intéressant lors de la rencontre avec le Dr CHASTRES à Poissy.

 

            a)  La surveillance initiale

 

Le pacemaker est un corps étranger et il peut causer des hématomes internes ainsi que des infections. Dans des cas comme ceux-ci, le port de pacemaker n’exclut pas le fait de prendre des médicaments.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hématomes de la peau en regard du boitier du pacemaker, avec érythème

 

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La cicatrisation n'est pas terminée à la sortie de l'hôpital. Il faut donc surveiller l'évolution jusqu'à l'ablation du fil de suture vers le dixième jour (s'il ne s'agit pas d'un fil résorbable). Toute rougeur, douleur au niveau d'un angle du boitier, toute fièvre et surtout tout écoulement apparaissant après l'intervention indiquent une mauvaise tolérance ou une infection. Une consultation auprès du Centre d'implantation s'impose sans délai. Bains et douches sont autorisés à partir du quinzième jour, voire avant si la cicatrice est protégée par un pansement hermétique.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Traumatismes post-opératoires pouvant être causés par la pose d’un pacemaker

 

http://fr.slideshare.net/NicolasPeschanski/daip-mjournees-normandes

 

 

L'apparition de contractions rythmiques des muscles autour du boitier, ou la survenue d'un gonflement du bras du côté implanté avec sensation de lourdeur et de fourmillements doivent également être signalés sans retard.

 

Un mois à six semaines après l'implantation, un contrôle auprès du Centre d'implantation ou du cardiologue est nécessaire.

 

            b)  La surveillance périodique

 

Plus le patient est âgé plus les rendez-vous doivent être pris fréquemment. En général, un patient va chez son médecin tous les six mois. Mais au départ, les premiers rendez-vous sont pris de manière très rapprochés. Ces derniers permettent de réguler le pacemaker pour un fonctionnement optimal adapté à son patient.

 

Au troisième mois, le médecin stimuliste procède aux réglages éventuels et définitifs du stimulateur implanté en se servant d'un programmateur fonctionnant par radiofréquence.

 

Le stimulateur : une sécurité, pas un handicap.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Photo d’une salle d’examen prise à l’hôpital de Poissy

 

 

 

Le rythmologue, Dr CHASTRES, nous a expliqué les principales étapes d'un rendez-vous semestriel, la séance est divisée en quatre étapes :

 

            i.  Le dialogue : le médecin demande à son patient de faire part des problèmes rencontrés.

            ii. La prise de la fréquence cardiaque : si elle n’est pas assez élevée le rythmologue peut reprogrammer le pacemaker de telle                 manière à ce que la fréquence cardiaque redevienne normale.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Photo d’écran prise à l‘hôpital de Poissy montrant :

• La fréquence cardiaque

• Les arythmies constatées avec leurs impacts

• Une simulatation des arythmies à venir

 

            iii.  Le test à l’aimant : Les appareils de surveillance permettent de détecter si le pacemaker marche correctement à l’intérieur                   du corps du patient, si on pose une tête de programmation sur sa poitrine qui le détecte.

        La tête de programmation comporte un aimant qui apposé près du pacemaker, le fait réagir. Cette manipulation a                         deux objectifs :

 

• Cela permet de vérifier que le pacemaker est toujours en marche, même si au moment de la manipulation le cœur du patient n’a pas besoin d’être stimulé et que le pacemaker n’envoie pas d’impulsion,

• La fréquence du pacemaker stimulé par un aimant permet d’étudier la durée de vie de la pile du pacemaker.

 

       Le médecin doit disposer de plusieurs appareils pour réaliser les analyses car ceux-ci ne détectent que les pacemakers                  affiliés à la marque de l’appareil (Medtronic, St Jude Medical, Biotronik, …). Les médecins sont obligés de garder les                          machines correspondantes aux anciens pacemakers, tant que des clients portent en eux le pacemaker qui y correspond.

 

       Les pacemakers sont aujourd’hui programmables en fonction de la maladie du patient. Lorsque la programmation du                    pacemaker change, le patient ne ressent rien en général, sauf si le changement est extrême.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Photo d’une salle d’examen prise à l’hôpital de Poissy

 

 

            iv.  L’enregistrement des données sur logiciel sur ordinateur :

 

L’enregistrement des données permet de faire une courbe de fiabilité à destination du fabriquant, afin qu’il connaisse les différents soucis rencontrés par le patient avec son pacemaker dans le but d’améliorer la fabrication de pacemakers.

 

Grâce au stimulateur, les symptômes induits par les ralentissements excessifs de la fréquence cardiaque vont disparaître.

 

Attention ! chaque patient est un cas particulier. Certains ont un cœur en parfait état, d'autres, mis à part leur problème de conduction, ont un myocarde fatigué ; c'est donc au cardiologue ou au médecin traitant de donner des directives précises. Le stimulateur n'interdit pas, mais au contraire autorise la prescription de certains médicaments pouvant néanmoins s'avérer dangereux chez un sujet ayant un cœur lent.

 

Quelques fois les pacemakers à double-chambre occasionnent des tachycardies qui sont détectées lors de la surveillance.

 

Il est inutile de prendre le pouls du patient, sauf en cas de symptômes pouvant faire suspecter une panne du pacemaker. Le pacemaker est un corps étranger. S'il fait mal, si la peau rougit ou est anormalement fine en regard du pacemaker, il faut immédiatement demander l'avis du médecin qui a implanté le pacemaker qui peut éventuellement ré enfouir le pacemaker plus profondément.

 

            c)  Les surveillances particulières

 

Un certain nombre d’évènements peuvent arriver tout au long de la vie du pacemaker.

 

Le déplacement du pacemaker

 

Il y a un contrôle de l’appareil en milieu de vie suite à une prise de rendez-vous chez le radiologue pour faire une radiographie afin de vérifier que le pacemaker n’a pas bougé de son emplacement.

 

La panne du pacemaker

 

Aucun appareillage n'est parfait mais, les pannes ou soucis techniques sont de nos jours exceptionnels.

 

Ils sont le plus souvent dus à des problèmes de fils comme :

 

• Des légers déplacements de sondes au niveau du myocarde,

• Des ruptures de sondes,

• Des déconnexions entre les sondes et le boitier.

 

Plus rarement ils sont dû à des problèmes d’étanchéité du pacemaker, ce qui occasionne la stimulation du muscle pectoral droit ou gauche, en fonction du côté où a été implanté le pacemaker.

 

Tout malaise, essoufflement anormal, et bien entendu, toute syncope, doivent faire suspecter une défaillance possible du pacemaker.

 

L'usure du pacemaker

 

Les signes d'usure varient selon les modèles de stimulateurs. Ils surviennent très progressivement, en plusieurs mois. Le cardiologue peut déceler les premiers signes d’usure, survenant sans aucune modification du réglage, en se servant d'un aimant ou d’un programmateur outil de réglage plus précis.

 

Une vérification cardiologique tous les quatre à six mois permet une grande sécurité. Si les premiers signes d'usure ne sont pas identifiés par le spécialiste, le stimulateur se ralentit (10% environ) ou devient incapable d'accélérer son rythme à l'effort. Le patient ou le cardiologue peuvent s'en rendre compte ; il reste encore quelques mois avant que l'appareil ne s'arrête par épuisement de sa pile. Ce comportement assure une grande sécurité. Il suffit d'un minimum de précautions. La surveillance doit bien sûr être rapprochée (tous les trois à quatre mois) quand le stimulateur approche du terme de sa durée de vie théorique.

 

La fin de vie du pacemaker

 

La durée de vie des pacemakers est variable, elle dépend de la capacité de la pile, de la fréquence de stimulation, de la consommation de courant. Grâce à la programmation, on peut généralement réduire la consommation et augmenter la longévité. Les stimulateurs sont garantis quatre ans, ils dépassent généralement cinq, voire sept ans. Ce n'est pas parce qu'un stimulateur "dépanne" en permanence qu'il faut s'inquiéter, la longévité théorique est calculée avec une stimulation à 100%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Représentation du cycle de vie de la pile

 

http://pacingrp.online.fr/DIU%20postcript/DIU%202501/RemplaPM%20DAI%20S.%20Boveda.pdf

 

 

Le changement de stimulateur

 

C'est une intervention encore plus simple, que la mise en place initiale, puisqu'il suffit de déconnecter l'ancien boîtier et de le remplacer par un nouveau. Si l'électrode est très ancienne ou suspecte, on peut la changer, ce qui complique un peu l'intervention, mais il n'y a rien d'alarmant. Pendant la déconnection des sondes, un stimulateur externe assure le relais et évite les possibles d'arrêts cardiaques.

 

Le décès du patient

 

Après le décès de son propriétaire, un pacemaker doit être retiré du corps du patient. Que ce dernier soit incinéré ou pas n’y change rien. En effet, c’est la loi qui dicte cette règle dans le code général des collectivités territoriales, article R2213-15 : “Si la personne décédée était porteuse d'une prothèse fonctionnant au moyen d'une pile, un médecin ou un thanatopracteur atteste de la récupération de l'appareil avant la mise en bière.”. Cette loi a été érigée sur l’expérience de nombreux accidents. En effet, si le défunt qui était porteur d’un pacemaker venait à se faire incinérer avec son pacemaker, alors ce dernier exploserait. La raison à cela est très simple ; la pile au lithium de l’appareil est explosive dès lors que la température ambiante atteint 180°C. On ne peut d’ailleurs pas non plus inhumer ce défunt car cette pile au lithium est fortement polluante. Par conséquent dès que le décès se fait savoir, le patient est emmené à l’hôpital où on lui retire le pacemaker qui pourra ensuite être recyclé si ce dernier est en bonne état.

 

3.3.2 Les évolutions de la surveillance

 

La recherche sur les pacemakers a récemment fourni non seulement des améliorations du pacemaker lui-même (ex : miniaturisation, plus de pile, …), mais aussi des améliorations de la surveillance périodique du patient.

 

• Désormais en service de radiologie, les machines de programmation des cardiologues détectent les pacemakers dans un rayon de 5 mètres sans utiliser de tête de programmation.

 

• Les plus grosses évolutions récentes et encore à venir concernent la télécardiologie. 

               Les derniers pacemakers implantés sont en effet désormais programmables à très longue portée à tel point que le                                   cardiologue peut régler le pacemaker d’un patient qui se trouve chez lui, notamment pour ajuster le rythme des impulsions.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pacemakers avec mini-antennes Wi-Fi

 

 

• Les pacemakers sont plus fiables et ont une durée de vie de plus en plus élevée ce qui retarde les remplacements de pile.

 

     Ces éléments permettent de diminuer le nombre de rendez-vous à prendre avec le cardiologue. Dorénavant, les rendez-vous      peuvent être annuels pour les patients équipés, qui n’ont pas de pathologies particulière, soit la moitié de la population                implantée.

 

     Les personnes âgées préfèrent souvent prendre un rendez-vous avec le cardiologue, ce qui diminue fortement la                            proportion de patients suivis en télécardiologie à l’heure actuelle.

 

Les principes de la télécardiologie sont les suivants :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Principe de la télécardiologie

 

http://www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_de_web/biotronik/sub_top/healthcareprofessionals/Products+and+Therapies/home_monitoring/#jump

 

 

   1.  Pacemaker actif : le pacemaker implanté dans le corps du patient est équipé d’une antenne pour envoyer des informations

 

   2. Boitier de transmission : les données du pacemaker sont transmises au boitier installé au domicile du patient. Ce boitier, de nos           jours, peut être un mobile qui utilise internet. Il y a deux générations de boitier.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Boitier de transmission portable et fixe

 

http://www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_de_web/biotronik/sub_top/healthcareprofessionals/Products+and+Therapies/home_monitoring/#jump

 

   3. Réseau de téléphonie mobile : le boitier renvoie les données vers un serveur via un réseau de télécommunication. D'autre                  part, des applications existent aujourd'hui pour effectuer ces renvois (MyCarelLinkSmart de Medtronic)

 

   4. Plate-forme technique : les informations reçues sont traitées automatiquement, puis transmises par internet au centre de                      cardiologie du patient.

 

Exemples : mesure de l’intégrité des sondes, mesure de l’amplitude des ondes P et R, évaluation de l’état de la batterie, estimation de la quantité de courant nécessaire pour entraîner une dépolarisation myocardique, arythmies détectées, signaux électriques intracavitaires.

 

   5. Personnel médical : si une anomalie est détectée dans les données, la plate-forme alerte directement les infirmières ou médecin          par courrier électronique ou par SMS.

 

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Les recherches en cours sur le pacemaker vont encore permettre d’améliorer le dispositif de surveillance. 

 

Avec la rapidité d'évolution de l'électronique et de l'informatique, les nouvelles applications de surveillance sont mises en place presque aussi vites qu'elles sont conçues. Elles apportent un confort toujours plus grand du patient.

 

Finalement, c'est bien la miniaturisation, la suppression de la pile et des sondes qui nécessitent le plus gros effort de recherche.